Formulaire d'insription. les renseignements sur votre conjoint ou sur votre enfant sont bien sur facultatifs pour votre inscription. il sont, par contre, trés important si vous avez commandé un thème.

si vous avez une question n'hesitez pas à nous ecrire à : astro-coaching@free.fr ou 04 95 24 40 29


Identifiant :
Nom :
Prenom :
Date de naissance : jj/mm//aa
Heure de naissance : hh/mm
Lieu de naissance :
departement de naissance :
pays de naissance :
Nom du conjoint :
Prenom du conjoint :
Date de naissance conjoint : jj/mm//aa
Heure de naissance du conjoint: hh/mm
Lieu de naissance du conjoint :
departement de naissance du conjoint :
pays de naissance du conjoint :
Nom de l'enfant :
Prenom de l'enfant :
Date de naissance de l'enfant : jj/mm//aa
Heure de naissance de l'enfant: hh/mm
Lieu de naissance de l'enfant :
departement de naissance de l'enfant :
pays de naissance de l'enfant :
Adresse :
Adresse suite :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
">
Date du jour :">
Choisissez un mot de passe:
Confirmez le mot de passe: